본인부담상한제 환급금

본인부담상한제는 가입자가 1년 동안 부담한 건강보험 법정 본인일부부담금이 소득 수준별 상한액을 초과하면, 그 초과액을 공단이 부담하는 제도입니다. 암, 희귀질환, 장기 입원처럼 의료비가 커질수록 체감 효과가 큽니다.

사전급여와 사후환급

• 사전급여
  같은 요양기관에서 그해 본인부담금이 최고 상한액을 넘으면, 환자는 더 내지 않고 병원이 공단에 직접 청구합니다. 2026년 최고 상한액은 843만 원입니다. 요양병원은 2020년부터 사전급여 대상에서 제외됩니다.
• 사후환급
  여러 병·의원과 약국에서 낸 본인부담금을 다음 해에 합산합니다. 개인별 상한액을 넘긴 금액은 보통 다음 해 8월 말부터 안내·지급됩니다. 대부분의 가입자가 이 방식에 해당합니다.

2026년 소득분위별 본인부담상한액

적용 기간은 2026년 1월 1일부터 12월 31일(진료일 기준)입니다. 요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우에는 일반 상한액보다 높은 별도 기준이 적용됩니다.

본인의 정확한 분위는 공단이 보험료를 기준으로 다음 해에 확정합니다. 예상 상한액은 국민건강보험공단 누리집이나 The건강보험 앱에서 확인할 수 있습니다.

산정에 포함되지 않는 비용

비급여, 선별급여, 전액 본인부담, 임플란트·2인실 등 일부 항목은 상한액 합산에서 제외됩니다. 따라서 병원 영수증 합계가 상한액을 넘었다고 해서 전액이 환급되는 것은 아닙니다. 급여 본인부담금만 따로 보는 것이 핵심입니다.

실손보험과의 관계

본인부담상한제로 공단이 돌려준 금액은 실제 본인이 부담하지 않은 비용이므로, 실손의료보험에서는 보상 대상에서 빠지는 것이 일반적입니다. 환급 예정 금액을 보험금으로 먼저 받은 경우에는 보험사와 정산이 필요할 수 있습니다.